Nota de Gary Craig: ha sido un placer leer este informe preliminar y estoy encantado con los resultados que arroja. Comentaré únicamente un área, relacionada con las valoraciones del 1 al 5, en relación con el uso de los procedimientos energéticos. Considero que aún es demasiado pronto para llevar a cabo este tipo de valoraciones, por lo que incluyo en el informe, respetuosamente, mis comentarios al respecto.

Por Joaquín Andrade, médico, y el Dr. David Feinstein

RESUMEN

(se incluye, a continuación, el documento completo)

En los ensayos clínicos preliminares, que incluían a 29.000 pacientes de 11 centros de tratamiento afines de Sudamérica, durante un periodo de 14 años, se llevaron a cabo diversos estudios piloto aleatorios, de doble ciego. En uno de ellos, unos 5.000 pacientes con un diagnóstico inicial de trastorno de ansiedad, fueron asignados aleatoriamente a un grupo experimental (tapping) o bien a un grupo de control (terapia cognitivo-conductual /medicación), empleando tablas de aleatoriedad estándares y, posteriormente, software informatizado. Las valoraciones fueron otorgadas por clínicos independientes, que entrevistaron a cada paciente al término de la terapia, al mes, a los 3 meses, a los 6 meses y a los 12 meses. Dichos evaluadores determinaban la remisión completa de los síntomas, la remisión parcial de los síntomas o bien la falta de respuesta clínica. Desconocían si el paciente había recibido TCC/medicación o tapping. Sólo conocían el diagnóstico inicial, los síntomas y la gravedad del trastorno, de acuerdo con las valoraciones efectuadas por el personal en el momento del ingreso. Al término de la terapia:

Se consideró que el 63% del grupo de control había experimentado una mejoría.

Se consideró que el 90% del grupo experimental había experimentado una mejoría.

Se consideró que el 51% del grupo de control no presentaba síntomas.

Se consideró que el 76% del grupo experimental no presentaba síntomas.

En el seguimiento realizado al cabo de un año, se constató que los pacientes que habían recibido tratamiento con tapping eran menos proclives a recaer, incluso parcialmente, en comparación con los que habían recibido TCC/medicación, tal como indicaron las valoraciones realizadas por clínicos independientes y como corroboraron los perfiles de neurotransmisores y de imagen cerebral. En un estudio piloto relacionado que llevó a cabo el mismo equipo, se constató que la duración del tratamiento era mucho menor en el caso de las terapias energéticas y los métodos relacionados, en comparación con la de la TCC/medicación (una mediana de 3 sesiones versus una mediana de 15 sesiones).

Si la investigación subsiguiente corrobora estos hallazgos iniciales, supondrá un importante desarrollo, ya que actualmente la TCC/medicación es el tratamiento estándar utilizado en los trastornos de ansiedad y la mayor eficacia del enfoque energético que sugiere este estudio resultaría de gran importancia. Sin embargo, hay que tener presente que se trata de hallazgos preliminares. Este estudio se planteó, inicialmente, como una valoración interna de un nuevo método y no se diseñó pensando en una futura publicación. Por lo tanto, no se hizo un seguimiento de todas las variables que deben controlarse en una investigación sólida, no se definieron todos los criterios con una precisión rigurosa, el mantenimiento de los historiales fue relativamente informal y no se conservaron en todos los casos los datos de origen. Sin embargo, todos los estudios emplearon muestras aleatorias, grupos de control y una valoración de doble ciego. Los resultados fueron tan impactantes que el equipo decidió informar al respecto…

El investigador principal fue Joaquín Andrade, médico. Joaquín Andrade y el Dr. David Feinstein redactaron el informe. El documento se publicará en Psicología energética interactiva: un libro integrado y un programa en CD para aprender los fundamentos básicos de la psicología energética (Ashland, OR: Innersource, en prensa, distribuido por Norton Professional Books) por David Feinstein, con las aportaciones de Fred P. Gallo, Donna Eden, y la Comisión Asesora de Psicología energética interactiva.

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PSÍCOLOGÍA ENERGÉTICA

Teoría, indicios, pruebas

Joaquín Andrade, médico

David Feinstein, doctor

En los ensayos clínicos preliminares, que incluían a 29.000 pacientes de 11 centros de tratamiento afines de Sudamérica, durante un periodo de 14 años, se llevaron a cabo diversos estudios piloto aleatorios, de doble ciego. En uno de ellos, unos 5.000 pacientes con un diagnóstico inicial de trastorno de ansiedad, fueron asignados aleatoriamente a un grupo experimental (tapping) o bien a un grupo de control (terapia cognitivo-conductual /medicación), empleando tablas de aleatoriedad estándares y, posteriormente, software informatizado. Las valoraciones fueron otorgadas por clínicos, que entrevistaron a cada paciente al término de la terapia, al mes, a los 3 meses, a los 6 meses y a los 12 meses. Dichos evaluadores determinaban la remisión completa de los síntomas, la remisión parcial de los síntomas o bien la falta de respuesta clínica. Desconocían si el paciente había recibido TCC/medicación o tapping. Sólo conocían el diagnóstico inicial, los síntomas y la gravedad del trastorno, de acuerdo con las valoraciones efectuadas por el personal en el momento del ingreso. Al término de la terapia: se consideró que el 63% del grupo de control había experimentado una mejoría; se consideró que el 90% del grupo experimental había experimentado una mejoría; se consideró que el 51% del grupo de control no presentaba síntomas; se consideró que el 76% del grupo experimental no presentaba síntomas.

En el seguimiento realizado al cabo de un año, se constató que los pacientes que habían recibido tratamiento con tapping eran menos proclives a recaer, incluso parcialmente, en comparación con los que habían recibido TTC/medicación, tal como indicaron las valoraciones realizadas por médicos independientes y como corroboraron los perfiles de neurotransmisores y de imagen cerebral. En un estudio piloto relacionado que llevó a cabo el mismo equipo, se constató que la duración del tratamiento era mucho menor en el caso de las terapias energéticas y los métodos relacionados, en comparación con la de la TCC/medicación (una mediana de 3 sesiones versus una mediana de 15 sesiones).

Si la investigación subsiguiente corrobora estos hallazgos iniciales, supondrá un importante desarrollo, ya que actualmente la TCC/medicación es el tratamiento estándar utilizado en los trastornos de ansiedad y la mayor eficacia del enfoque energético que sugiere este estudio resultaría de gran importancia.

A pesar de la extrañeza de los procedimientos y la sorpresa suscitada, cada vez son más las pruebas que indican que la psicoterapia basada en la energía, que implica la estimulación de puntos de acupuntura u otros sistemas energéticos mientras se sintoniza con emociones o situaciones conflictivas1, es más eficaz para el tratamiento de los trastornos de ansiedad que el método convencional, que combina medicación con terapia cognitivo-conductual. Este informe:

1. Presenta datos preliminares que apoyan dicha afirmación.

2. Aborda las indicaciones y contraindicaciones del uso de la terapia energética en el tratamiento de la ansiedad, así como de otras afecciones.

NOTA: Este documento fue escrito para su publicación en Psicología energética interactiva: un libro integrado y un programa en CD para aprender los fundamentos básicos de la psicología energética (Ashland, OR: Innersource, en prensa). El Dr. Phil Friedman y Gary Craig aportaron sus inteligentes críticas a una versión anterior de dicho documento y sus contribuciones fueron acogidas con gratitud. Se permite copiar libremente dicho documento para uso personal y educativo.

3. Especula acerca de los mecanismos por los que a) al hacer tapping en zonas específicas de la piel mientras b) se accede mentalmente a un estímulo que dispara una respuesta emocional problemática, parecen aliviarse determinados trastornos psicológicos.

El sinuoso camino hacia un tratamiento eficaz de la ansiedad

El primer autor describe su encuentro inicial con un trastorno de pánico, en la sala de urgencias de un hospital urbano abarrotado, hace unos 30 años: el paciente temblaba, estaba mareado, aterrorizado, y suplicaba “¡Ayúdeme, doctor, siento que me voy a morir!” Mi formación médica no me había preparado para ese momento, por lo que salí con la determinación de que podría responder mejor en la siguiente ocasión en la que me encontrara con un paciente en un estado de pánico agudo.

Este fue el primer paso de un largo y sinuoso camino. Estudié con expertos reconocidos en el ámbito de los trastornos de ansiedad, asistí a importantes reuniones profesionales, hablé con renombrados especialistas internacionales, leí los libros que recomendaban, llevé a cabo mis propias búsquedas documentales, receté medicamentos, apliqué diversas formas de psicoterapia (de la psicodinámica a la Gestalt y a la PNL), aprendí acupuntura en China, derivé pacientes a profesionales alternativos (incluidos los especialistas en homeopatía, terapia sacro craneal, quiroprácticos, remedios florales, quinesiólogos, terapia con ozono y ayurveda), envié a personas a retiros espirituales, utilicé todo tipo de maquinaria, desde el biofeedback hasta la acupuntura eléctrica, recurrí incluso a la privación sensorial (confinar a un paciente con pánico a un tanque de privación sensorial es un signo indudable de la desesperación en que se halla inmerso un terapeuta).

Sin embargo, los resultados fueron claramente decepcionantes. Mi colegas y yo obtuvimos resultados con entre el 40 y el 50% de los individuos, quizás, aunque con múltiples recaídas, curaciones parciales y muchos individuos que nunca llegaron a completar el tratamiento. Posteriormente, combinamos alprazolam y fluoxetina con terapia cognitivo-conductual, con lo que obtuvimos resultados algo mejores. Sin embargo, nunca alcanzamos el 70% en 20 sesiones, resultado acerca del que hemos leído. Entonces apareció el Reprocesamiento Desensibilizador mediante el Movimiento Ocular Rápido (EMDR por sus siglas en inglés), una práctica casi secreta que utilizaban algunos amigos en un hospital de la Costa Este. Empezamos a obtener respuestas más satisfactorias, aunque acompañadas de inquietantes abreacciones.

Entonces tuvimos conocimiento de la técnica consistente en hacer tapping en determinados puntos de acupuntura, al tiempo que el paciente imaginaba situaciones que le producían ansiedad. ¡Fue un enorme avance! Empezamos a obtener resultados positivos inequívocos con la mayoría de los pacientes con pánico que tratamos. Al principio, empleamos las secuencias de tapping genéricas. Más adelante, secuencias a medida para el pánico. Luego, secuencias de tapping basadas en el diagnóstico de los recorridos energéticos que intervienen en el estado único de cada paciente. Todas estas estrategias arrojaron buenos resultados, algo mejores con las secuencias basadas en el diagnóstico, con un promedio de éxito cercano al 70%.

Descubrimos que podíamos mejorar todavía más estos resultados esperanzadores limitando el consumo de azúcar, café y alcohol, y recetando un programa de ejercicio físico. Hicimos énfasis en la necesidad de disfrutar y de cultivarse. Les mostramos a los pacientes que Norman Cousins utilizó la risa para sanarse y les animamos a reírse de forma sincera durante cinco minutos dos veces al día. Introdujimos sustancias metabólicas naturales, como el L-Triptófano, la L-arginina y el ácido glutámico. Descubrimos que, para aliviar con rapidez los síntomas en los casos graves, podíamos combinar el tapping con una breve tanda de medicación inicial.

Este régimen nos ha permitido superar la marca del 70%. Además, la experiencia sustancial que hemos adquirido indica que el núcleo del tratamiento consiste en estimular determinados acupuntos y que a menudo esta sola intervención resulta suficiente. En un periodo de 14 años, nuestro equipo multidisciplinario, que incluye 36 terapeutas2, ha aplicado técnicas de tapping (también empleamos el término intervenciones emocionales sensoriales breves) con unos 31.400 pacientes en 11 centros de tratamiento en Uruguay y Argentina. El diagnóstico más habitual3 era el trastorno de ansiedad4. En 29.000 de dichos pacientes, nuestra documentación incluía un historial de ingreso, de los procedimientos administrados, respuestas clínicas, entrevistas de seguimiento (por teléfono o en persona) al mes, tres meses, seis meses y doce meses. También hemos realizado sistemáticamente numerosos estudios clínicos. Resumiendo, nuestra conclusión es la siguiente: ningún clínico razonable, independientemente de la escuela de práctica, puede ignorar las respuestas clínicas que genera el tapping en los trastornos de ansiedad (una mejoría del 70% en una amplia muestra de 11 centros, que incluye 36 terapeutas en un período de 14 años).

Ensayos clínicos

Se realizaron ensayos clínicos con la intención de validar internamente los procedimientos, a medida que se desarrollaban los protocolos. Al introducir métodos de estimulación de acupuntos en el equipo clínico, surgieron muchas preguntas, por lo que se decidió llevar a cabo ensayos clínicos para comparar los nuevos métodos con el enfoque de TCC/medicación que ya se estaba aplicando para tratar la ansiedad. Se trataba de estudios piloto, considerados como posibles precursores para una futura investigación, aunque no se diseñaron en sí mismos con vista a la publicación. En concreto, no se hizo un seguimiento de todas las variables que deben controlarse en una investigación sólida, no se definieron todos los criterios con una precisión rigurosa, el mantenimiento de los historiales fue relativamente informal y no se conservaron en todos los casos los datos de origen. Sin embargo, todos los estudios emplearon muestras aleatorias, 5 grupos de control y 6 evaluación de doble ciego 7. Los resultados fueron tan sorprendentes que el equipo de investigación decidió darlos a conocer.

Se llevaron a cabo más de dos docenas de estudios distintos. En el más amplio (algunos de los estudios restantes constituían subdivisiones de éste) se decidió que cerca de 5.000 pacientes, de forma aleatoria, recibirían TCC y medicación o bien tapping. 8 Había cerca de 2.500 pacientes en cada grupo, con diagnósticos que incluían trastornos de pánico, agorafobia, fobias sociales, fobias específicas, trastornos obsesivo-compulsivos, trastornos de ansiedad generalizada, síndrome de estrés postraumático, trastornos de estrés agudo, trastornos somatoformes, trastornos de la alimentación, TDAH y trastornos adictivos. 9 El estudio se realizó en un periodo de 5 años. Se hizo un seguimiento de los pacientes por teléfono o de forma presencial al mes desde el tratamiento, 3 meses, 6 meses y 12 meses. Al término de la terapia, se constataron un 63% de respuestas clínicas positivas (que iban desde el alivio total al parcial, pasando por un breve alivio con recaídas) en los individuos tratados con TCC y medicación y un 90% en los tratados con técnicas de tapping. Se constató una remisión completa de los síntomas en el 51% y el 76% de los casos, respectivamente. 10 En el seguimiento efectuado transcurrido un año, se observó que los logros obtenidos con tratamientos de tapping eran menos proclives a las recaídas totales o parciales, en comparación con los tratamientos de TCC/medicación, tal como indicaron las valoraciones efectuadas por evaluadores independientes y corroboradas por los perfiles de neurotransmisores y de imagen cerebral. 11

El número de sesiones necesarias para lograr resultados positivos también difería entre los dos enfoques. En uno de los estudios, 96 pacientes con fobias específicas fueron tratados con un enfoque convencional de TCC/medicación, mientras que 94 pacientes con el mismo diagnóstico fueron tratados combinando técnicas de tapping con un método de PNL denominado disociación visual/quinestésica (el paciente reproduce mentalmente una breve película acerca de la reacción fóbica, mientras la contempla en la distancia, y luego la rebobina rápidamente y vuelve a reproducirla, entrando en ella progresivamente, hasta que se produce una disociación del acontecimiento que dispara el comportamiento). Se obtuvieron resultados positivos 12 en el 69% de los pacientes tratados con TCC/medicación en el transcurso de 9 a 20 sesiones, con una mediana de 15 sesiones. Se obtuvieron resultados positivos con el 78% de los pacientes tratados con técnicas de tapping y de disociación en el transcurso de 1 a 7 sesiones, con una mediana de 3 sesiones. 13 El transcurso del tratamiento para el tapping en todos los ensayos era generalmente de entre 2 y 4 sesiones; mientras que el caso de la TCC/medicación, solía ser de entre 12 y 18 sesiones. Además, a los pacientes del tapping se les enseñaron secuencias simples para que las utilizaran en casa.

Se suministraron medicamentos estándares para la ansiedad (benzodiazepinas, incluido el diazepan, el alprazolan y el clonazepan) a 30 pacientes con un trastorno de ansiedad generalizada (se asignaron los tres medicamentos al azar a subgrupos de 10 pacientes). Se compararon los resultados con 34 pacientes con trastorno de ansiedad generalizado que recibieron tratamiento de tapping. El grupo de medicación presentó un 70% de respuestas positivas, en comparación con el 78,5% del grupo de tapping. Aproximadamente la mitad de los pacientes con medicación padecieron efectos secundarios y efectos rebote al abandonar la medicación. El grupo de tapping no presentó efecto secundario alguno, aunque un paciente tuvo una respuesta paradójica (aumento de la ansiedad).

También se analizaron aspectos concretos del tratamiento. Se analizó el orden en que debían estimularse los puntos, por ejemplo, tratando a 60 pacientes fóbicos con un protocolo estándar de 5 puntos, al tiempo que se variaba el orden de estimulación de los puntos con un segundo grupo de 60 pacientes fóbicos. Las respuestas positivas clínicas para ambos grupos fueron del 76,6% y el 71,6%, respectivamente, por lo que no se observaron diferencias significativas en cuanto al orden de estimulación de los puntos. En otros estudios, al variar el número de puntos que se estimulaban, los puntos concretos, y al introducir intervenciones auxiliares típicas como el procedimiento 9 gama, no se produjeron diferencias significativas entre grupos, aunque el diagnóstico de los puntos energéticos que intervenían en el problema permitió que los resultados del tratamiento fueron algo más favorables. La hipótesis con la que trabajaba el equipo de tratamiento en el momento en que se redactó este documente es que en muchos trastornos, como en el caso de fobias concretas, pueden emplearse muchas variaciones en cuanto a los puntos que hay que estimular y las especificidades del protocolo. En un número más reducido de trastornos, como el obsesivo-compulsivo y la ansiedad social generalizada, deben formularse y seguirse protocolos precisos para lograr respuestas clínicas favorables.

En un estudio comparativo del tapping con las agujas de acupuntura, 40 pacientes con pánico recibieron tratamiento de tapping en puntos de acupuntura previamente seleccionados. Un grupo de 38 pacientes con pánico recibieron estimulación mediante acupuntura con agujas en los mismos puntos. Se obtuvieron respuestas positivas en el 78,5% de los casos en el grupo de tapping, y el en 50% en el grupo de las agujas.

Aunque hay que destacar nuevamente que se trata de estudios piloto, corroboran otros ensayos clínicos que han arrojado resultados prometedores en cuanto a la eficacia de la psicoterapia basada en la energía, como los realizados por Sakai et al. (n=714, que recoge una amplia gama de enfermedades clínicas) y Johnson et al. (n=105, todas victimas de síndrome de estrés post-traumático debido a la violencia étnica en Albania, Kosovo). Ambos estudios se publicaron en el número de octubre de 2001 de la publicación Journal of Clinical Psychology.

Indicaciones y contraindicaciones

Los datos de seguimiento de 29.000 pacientes procedentes de 11 centros de Sudamérica incluían puntuaciones subjetivas realizadas por evaluadores independientes tras la finalización del procedimiento. Las valoraciones, basadas en una escala del 1 al 5, evaluaban la eficacia de las intervenciones energéticas, en comparación con otros métodos empleados. 15 Las cifras indican que el evaluador consideraba que las intervenciones energéticas daban lugar a:

1. Resultados mucho mejores de los esperados con otros métodos.

2. Resultados mejores de los esperados con otros métodos.

3. Resultados similares a los esperados con otros métodos.

4. Resultados inferiores a los esperados con otros métodos (usar únicamente en combinación con otras terapias).

5. Ausencia absoluta de mejoría clínica o contraindicado.

Cabe destacar que las indicaciones y contraindicaciones siguientes para la terapia energética intentan establecer unas directrices basándose, en gran medida, en la investigación exploratoria inicial y en estas valoraciones informales. Además, no se han reproducido de forma precisa los estudios resultantes en otros entornos, por lo que no puede establecerse en qué grado pueden generalizarse los hallazgos obtenidos. Sin embargo, en base al uso de las técnicas de tapping en una población clínica amplia y variada, en 11 entornos situados en 2 países, en el transcurso de 14 años, las impresiones siguientes pueden constituir una guía preliminar a la hora de seleccionar a los clientes que pueden resultar buenos candidatos para el tapping en acupuntos. Existe también un traslapamiento considerable entre este intento de establecer unas directrices y otros informes publicados. 16

COMENTARIOS DE GARY CRAIG ACERCA DE ESTAS PUNTUACIONES DEL 1 AL 5: Teniendo presente que se trata de estudios preliminares, creo que vale la pena observar que hemos aprendido muchísimo en los últimos tiempos respecto a la administración de estos procedimientos, por lo que si se hubieran empleado nuevos enfoques, considero que los resultados de la tabla de los procedimientos energéticos se verían mejorados substancialmente, más allá de lo que se ha recogido. También es probable que las puntuaciones inferiores variaran sustancialmente… o resultaran innecesarias.

Creo que es demasiado pronto aún para sugerir que los procedimientos energéticos «no funcionan tan bien» con determinadas afecciones. Continuamente nos vemos gratamente sorprendidos por los crecientes resultados positivos, por lo que creo que es mejor asumir que los procedimientos energéticos son superiores a lo largo de la tabla pero que, en algunas afecciones, no hemos encontrado todavía la forma ideal de administrarlos. Por el contrario, si aceptamos en esta fase inicial que sencillamente no funcionan en determinadas zonas, podríamos cerrar la puerta a la sanación de forma innecesaria.

Clasificación de 1, Resultados mucho mejores que con otros métodos. Se valoró que muchas de las categorías de trastornos de ansiedad respondían mucho mejor a intervenciones energéticas que otras modalidades. Entre ellas se encuentran los trastornos de pánico, con y sin agorafobia, agorafobia sin un historial de trastorno de pánico, fobias específicas, trastornos de ansiedad por separación, trastornos de estrés postraumático, trastornos de estrés agudo y trastornos ansioso-depresivos. También se incluían en dicha categoría diversos problemas emocionales distintos, como el miedo, el dolor, la culpa, la ira, la vergüenza, los celos, el rechazo, recuerdos dolorosos, soledad, frustración, mal de amores y la procrastinación. Las técnicas de tapping resultaron también especialmente eficaces con los trastornos de adaptación, los trastornos de déficit de atención, los trastornos de la eliminación, del control del impulso, y los problemas relacionados con los abusos o el abandono.

Clasificación de 2, Resultados mejores que con otros métodos. Se consideró que los trastornos obsesivo-compulsivos, los trastornos de ansiedad generalizada, los trastornos de ansiedad por afecciones médicas generales, las fobias sociales y determinadas otras fobias, como la fobia a los ruidos fuertes, no respondían tan bien a intervenciones energéticas como el resto de trastornos de ansiedad. Aún así, se valoró que respondían mejor a los enfoques energéticos que a otros métodos. En esta categoría se incluyeron también los trastornos de aprendizaje, de comunicación, de alimentación en la niñez, los tics, el mutismo selectivo, los trastornos reactivos del apego de la primera infancia y la niñez, trastornos somatoformes, trastornos facticios, disfunciones sexuales, trastornos del sueño y problemas interpersonales.

Clasificación de 3, Resultados similares a los esperados con otros métodos. Las intervenciones energéticas al parecer funcionaron igual de bien que otras terapias que suelen emplearse para tratar la depresión reactiva suave y moderada, los trastornos del aprendizaje, los trastornos motores y el síndrome de Tourette. También se incluyeron en esta categoría los trastornos por abuso de sustancias, los trastornos de ansiedad inducidos por sustancias y los trastornos de la alimentación. Para tratar dichas afecciones, pueden combinarse eficazmente diversos enfoques de tratamientos para sacar provecho de los puntos fuertes de cada uno.

Clasificación de 4, Resultados inferiores a los esperados con otros métodos. Las valoraciones de los médicos tras los tratamientos indicaban que en el caso de las depresiones mayores endógenas, los trastornos de la personalidad y los trastornos disociativos, otras terapias resultaban superiores como enfoque de tratamiento primario. Aún así, las intervenciones energéticas podrían resultar de utilidad como complemento.

Clasificación de 5, Ausencia de mejoría clínica o contraindicado. Las valoraciones de los médicos respecto al uso de terapias energéticas en casos de trastornos psicóticos, trastornos bipolares, delirios, demencia, retrasos mentales y fatiga crónica, no reflejaron ningún tipo de mejoría. Aunque son muchas las anécdotas recogidas de individuos con diagnósticos que se incluyen en estas categorías que han obtenido ayuda con diversos problemas en su vida, y aunque es posible que los sanadores experimentados encuentren formas de adaptar los métodos energéticos para tratar las enfermedades en sí, el psicoterapeuta típico que ha sido formado únicamente en los rudimentos de la estimulación de los acupuntos debería tener una formación o unos conocimientos especiales para trabajar con estos individuos, antes de aplicar métodos energéticos.

Otras directrices. A pesar de que las directrices mencionadas anteriormente tienen un carácter preliminar y heurístico, está claro que el diagnóstico resulta un indicador claro en cuanto a la forma y el momento de incluir la psicoterapia basada en la energía en el ámbito del tratamiento. También deberían identificarse cuidadosamente, como parte del estudio diagnóstico, las co-morbidades, cuya presencia influye en la estrategia de tratamiento. Incluso en los casos en los que las intervenciones energéticas no son el tratamiento elegido, pueden complementar otras psicoterapias, fármacos y procedimientos médicos. En estos casos, resulta útil orientarlos hacia cuestiones emocionales bien definidas, y es fundamental mantener informados al resto de los miembros del equipo de tratamiento acerca de los tratamientos energéticos y de su finalidad. Aunque parece ser que las intervenciones que hacen tapping en puntos de acupuntura resultan eficaces a la hora de aliviar una amplia gama de trastornos físicos, del mismo modo que la acupuntura con agujas puede aplicarse a enfermedades que van de las alergias al cáncer, hay que tener mucho cuidado a la hora de abordar enfermedades físicas o dolor no diagnosticado. Los exámenes médicos y la participación de personal médico resultan indicados a la hora de abordar cualquier tipo de enfermedad grave o de síntoma indicativo de una enfermedad grave. Uno de los posibles peligros es que al hacer tapping en los acupuntos se produzca una mejora subjetiva que termine desperdiciando un tiempo vital.

La aportación fundamental de Joseph Wolpe a la psicología energética

Cuando Joseph Wolpe desarrolló la desensibilización sistemática en la década de los cincuenta, puso a disposición de las siguientes generaciones de clínicos su herramienta no farmacológica más potente para hacer frente a los trastornos de ansiedad aguda. Se enseñó a los pacientes a relajar los principales grupos musculares. Una vez relajados los músculos, los pacientes tenían que recordar un pensamiento o una imagen que evocara un elemento del final de jerarquía de situaciones generadoras de ansiedad, que habían preparado previamente. Aprendían a alternar el enfoque entre mantener el pensamiento o la imagen y relajar los grupos musculares, hasta que el pensamiento o la imagen se asociaba progresivamente a la respuesta relajada. Entonces, ascendían sistemáticamente por la jerarquía, reacondicionando su respuesta a cada pensamiento o imagen, reemplazando la respuesta de ansiedad o temor por una respuesta de relajación.

Este proceso es lo más cercano a la terapia energética entre las modalidades psicoterapéuticas tradicionales. Ambos enfoques hacen aflorar emociones problemáticas en la mente del individuo e introducen un procedimiento físico que neutraliza la emoción. Sin embargo, la terapia energética tiene también un pariente mucho más antiguo, cuyo linaje incrementa de forma sustancial el abanico de problemas a tratar, así como la precisión con la que pueden abordarse. Estamos hablando de la acupuntura.

Más que relajar la tensión muscular que se asocia a la ansiedad o al miedo, la terapia energética corrige un patrón problemático en los recorridos energéticos o meridianos en cuestión que se ven afectados cuando el cliente se ve inmerso mentalmente en una situación problemática. Por este motivo, uno de los puntos fuertes de la psicoterapia basada en la energía es el espectro de afecciones emocionales con las que resulta eficaz. Se cree que cada uno de los principales recorridos energéticos está relacionado con emociones y temas concretos. Cuando un estímulo afecta la armonía o el equilibrio de un meridiano (aunque se trata de un concepto complejo, pueden aplicarse términos como exceso o defecto de energía y de energía estancada), también activa la emoción asociada a dicho meridiano. El tratamiento empareja el estímulo con una intervención energética que reequilibra el meridiano, reintegrándole la coherencia y la armonía con el sistema energético global del cuerpo. Se reemplaza la respuesta meridiana perturbada con una que no lo esté. Del mismo modo que la relajación muscular profunda puede neutralizar un miedo específico en la desensibilización sistemática, al calmar un meridiano perturbado puede desvincularse la reacción emocional asociada al mismo.

A causa del amplio espectro de emociones que se rigen por el sistema de meridianos 17, las intervenciones de tapping tienen un mayor poder y aplicabilidad que la desensibilización sistemática. Esta última puede neutralizar las respuestas basadas en la ansiedad, contrarrestándolas con una relajación muscular profunda; sin embargo, es la única herramienta de la que dispone. Las intervenciones que son capaces de restaurar el equilibro a cualquiera de los meridianos principales pueden abordar toda la gama de emociones humanas, de la ansiedad y el miedo, a la rabia, el dolor, la culpa, los celos, el apego excesivo, la crítica, la preocupación, la pena y la vergüenza. Hay que destacar el espectro de emociones problemáticas para los que los evaluadores de los estudios de Sudamérica descubrieron intervenciones energéticas que arrojaron resultados mucho mejores que con otros métodos. Dichas impresiones se ven corroboradas por los informes de profesionales en muchos otros ámbitos, que están impresionados por la velocidad en la que pueden superarse una amplia gama de emociones problemáticas mediante el uso de intervenciones energéticas.

Posibles mecanismos

Aunque el marco que vincula emociones concretas con recorridos energéticos concretos requiere un nuevo paradigma para muchos psicoterapeutas occidentales, se trata de una hipótesis fundamental en la medicina tradicional china, un método de 5.000 años de antigüedad que constituye actualmente el enfoque médico más empleado en el mundo. Sus conceptos, que son venerables, aunque en ocasiones resultan pintorescos, se combinan actualmente con la comprensión científica moderna y la validación empírica, y se está desarrollando un enfoque que resulta sumamente prometedor, tanto para la medicina occidental como para la psicoterapia.

La idea más controvertida que sugiere la psicoterapia es que el cuerpo se halla cubierto e impregnado por un campo energético que transporta información. 19 Se dice que las perturbaciones que se producen en este campo energético se reflejan en perturbaciones emocionales. El concepto de campos energéticos que transportan información que repercute en el funcionamiento biológico y psicológico aparece de forma independiente en los documentos científicos de numerosas disciplinas, que van de la neurología a la anestesiología, de la física a la ingeniería, y de la fisiología a la medicina. 20 En la psicología energética, esta formulación de dos partes, en que se considera que la bioquímica y los campos físicos energéticos funcionan como un tándem, se ha empleado para explicar los rápidos cambios que a menudo se observan en los modelos emocionales de larga duración. Se considera que los cambios en el campo energético pueden modificar la organización de procesos electroquímicos.

Se han trazado muchos de los procesos electroquímicos que pueden estar involucrados. 21 Cuando un individuo piensa en un problema emocional, pueden registrarse señales de activación mediante técnicas de imagen cerebral en la amígdala, el hipocampo, el córtex orbital frontal, y otras diversas estructuras nerviosas centrales. Cuando se introduce el tapping de forma simultánea, los receptores que son sensibles a presiones en la piel envían una señal aferente, regulada por el ión cálcico, a través del leminisco medial, que alcanza el córtex parietal, desde donde se dirige a otras regiones corticales y límbicas. La interacción de dichas señales al parecer provoca un cambio en los fundamentos bioquímicos del problema. 22 Una hipótesis es que la señal enviada mediante el tapping colisiona con la señal producida por el hecho de pensar en el problema, lo que introduce ruido en el proceso emocional, lo que altera su naturaleza y su capacidad de producir síntomas. El incremento en la secreción de serotonina también está relacionado con el tapping en puntos concretos.

Independientemente de que la serotonina, el ión cálcico o el campo energético (o alguna combinación de los mismos) sean el principal elemento de la secuencia por el que el tapping reacondiciona las respuestas emocionales perturbadas en pensamientos, recuerdos y acontecimientos, todos los ensayos clínicos sugieren que al parecer los procedimientos que se pueden reproducir fácilmente arrojan resultados mucho más favorables que otras terapias en una amplia gama de afecciones clínicas. El mismo equipo está planeando o ha puesto ya en marcha nuevos estudios más rigurosos, basándose en los resultados preliminares de los centros de tratamiento en Sudamérica. Muchos se han diseñado para corroborar los resultados informales que se recogen en este documento. Otros estudiarán nuevos protocolos para aquellos pacientes que no han respondido bien a intervenciones energéticas más estandarizadas. Otros se centrarán en las correlaciones neurológicas de las intervenciones energéticas, empleando la tomografía LORETA y otras aplicaciones de imagen cerebral. Aunque es necesario investigar más a fondo para comprender y validar el enfoque energético, estos indicios iniciales resultan bastante prometedores.

Notas

1. Psicología energética,» «psicoterapia basada en la energía,» y «terapia energética»: todas estas expresiones hacen referencia a la modalidad terapéutica representada, por ejemplo, por la Asociación para la Psicología Energética Integral. Las modalidades iniciales dentro de la psicología y la psiquiatría que se centran en los sistemas energéticos del cuerpo se remontan al menos a Wilhelm Reich y se observan en prácticas contemporáneas como la bioenergética y la terapia Gestalt.

2. El grupo inicial incluía a 22 terapeutas. De los 36 clínicos que finalmente participaron en los estudios llevados a cabo en un periodo de 14 años, 23 eran médicos (en Argentina y Uruguay la ansiedad suelen tratarla los médicos de atención primara; 5 de los 23 médicos eran psiquiatras), 8 eran psicólogos clínicos (en ambos países, para obtener dicho título se necesita el equivalente a una maestría, una importante experiencia clínica supervisada y credenciales especializadas como psicólogo clínico), 3 eran consejeros de salud mental, y 2 eran enfermeras colegiadas. Todos ellos disponían de una amplia experiencia en el trato o la asistencia en trastornos de ansiedad. Su experiencia con métodos de psicología energética iba de 6 meses en las fases iniciales de los ensayos clínicos a algunos individuos que al finalizarlos habían empleado técnicas energéticas durante 14 años. La mayoría recibió inicialmente formación en Terapia del Campo del Pensamiento y posteriormente incorporaron técnicas relacionadas, normalmente adaptando su enfoque a medida que ganaban experiencia. Durante 14 años, algunos de los 36 terapeutas formaron parte del personal durante todo el periodo, algunos de los individuos del equipo inicial se marcharon, mientras que otros se incorporaron al equipo a medida que se llevaban a cabo los ensayos clínicos.

3. Durante estos 14 años, se emplearon diversos instrumentos de valoración. Sin embargo, se estandarizaron los métodos de valoración en cada ensayo clínico. Siempre se llevaban a cabo entrevistas clínicas meticulosas, se realizaban exámenes físicos cuando era necesario, y se completaban con datos de la entrevista con puntuaciones de los instrumentos de valoración, como el Inventario de Ansiedad de Beck, el test de ansiedad-estado de Spielberger, el Inventario de Fobia Social (SPIN), y la Escala de Obsesiones y Compulsiones de Yale-Brown. El instrumento de valoración más objetivo que se empleó incluía la imagen cerebral funcional en el tratamiento previo y posterior (electroencefalograma computarizado, potenciales evocados y mapa topográfico).

4. Se definió que los trastornos de ansiedad incluían los trastornos de pánico, los trastornos de estrés postraumático, fobias concretas, fobias sociales, trastornos obsesivo-compulsivos, y trastornos de ansiedad generalizada.

5. En 14 años, se emplearon una serie de métodos de aleatorización para asignar a los pacientes a grupos de tratamiento o de control. Inicialmente se emplearon tablas de aleatorización simples; más adelante se incluyeron programas de aleatorización cada vez más sofisticados.

6. Debido a que ya se estaba utilizando un tratamiento convencional de Terapia Cognitivo-Conductual (TCC) para la ansiedad, combinado con medicación, en el momento en que se introdujo al personal clínico en las intervenciones energéticas, se asignaron aleatoriamente a los pacientes para que recibieran un tratamiento convencional de TCC/medicación (que constituyó el grupo de control) o bien tratamiento basado en la energía (que constituyó el grupo experimental).

7. Los evaluadores que valoraron el progreso de los pacientes al término de la terapia y las entrevistas de seguimiento eran clínicos que no participaban en el tratamiento de los pacientes y desconocían el protocolo de tratamiento que se les había administrado. Se indicó a los pacientes y a los evaluadores que no debían comentar entre ellos los procedimientos de terapia que se habían empleado. Se entregó a los evaluadores una variante muy parecida de las instrucciones siguientes: Este paciente recibió un diagnóstico de [diagnóstico detallado, síntomas y gravedad del trastorno, tal como se evaluó en el ingreso] y se aplicó un tratamiento concreto. Por favor, valore si el paciente es ahora asintomático, muestra una remisión parcial o no ha tenido respuesta clínica alguna. Las pruebas psicológicas y el mapa cerebral fueron administrados por otros individuos distintos, que no eran ni clínicos ni evaluadores de los pacientes.

8. Normalmente, los clínicos dominaban tanto los métodos de TCC como los energéticos. Se empleó un enfoque de equipo en el que los terapeutas que no pertenecían al ámbito de la medicina trabajaban con médicos que recetaban medicamentos a los pacientes de la TCC. No se administraron medicamentos a los pacientes que recibieron tratamientos energéticos. Se había llegado a un acuerdo previo entre el personal clínico sobre la naturaleza de la TCC y el tipo de protocolos de tapping que se emplearían con cualquier subgrupo de pacientes. El mismo clínico podría proporcionar TCC a un paciente y un enfoque energético a otros, pero no podían mezclarse ambos enfoques.

9. Además de llevar a cabo entrevistas clínicas y exámenes físicos cuando era necesario, el clínico encargaría los instrumentos de valoración específica que se consideraran más adecuados para medir los beneficios subsiguientes del tratamiento, en base al diagnóstico inicial. Se administró el Inventario de Ansiedad de Beck a cerca del 60% de dichos pacientes, pero en su lugar se administraron otras escalas como el Inventario de Fobia Social (SPIN), y la Escala de Obsesiones y Compulsiones de Yale-Brown, cuando se sospechaban estos diagnósticos con base en la entrevista de ingreso.

10. Se valoraron los resultados clínicos con base en las entrevistas realizadas por evaluadores que no participaban en la terapia. Entonces estas valoraciones se comparaban con las puntuaciones de las pruebas y los mapas cerebrales digitalizados previos y posteriores al tratamiento. Se realizó una imagen cerebral en cerca del 95% de los pacientes y se pudieron identificar, por ejemplo, unas frecuencias beta excesivas en las regiones prefrontales y temporales, lo que constituye un perfil típico de la ansiedad. Más recientemente, se introdujeron tomografías LORETA, que permitían identificar la disfunción en estructuras más profundas, como la amígdala y el locus ceruleus.

Aunque este aspecto del estudio puede ser y será la base de futuros informes, en resumen, el mapa cerebral se corresponde con otras medidas de mejora, concretamente los datos de las pruebas psicológicas y las conclusiones a las que llegaron los evaluadores. Los pacientes que se consideró que mostraban una mayor mejoría también mostraron la mayor reducción de las frecuencias beta.

Las diferencias que mostró la neuroimagen entre el grupo de control y el de tapping constituyen, tal vez, los resultados heurísticos más provocadores de los estudios, y el equipo de investigación está estudiando más a fondo estas diferencias. En resumen, incluso cuando los síntomas mejoraron, los perfiles neurológicos del grupo de control sólo variaban ligeramente respecto a los indicios patológicos iniciales. Sin embargo, en el grupo de tapping, la mejoría de los síntomas era paralela a las modificaciones de los perfiles neurológicos, hacia un espectro de referencia normal. Actualmente, se está investigando la hipótesis de que los procedimientos de tapping de alguna forma facilitan una homeostasis sistémica profunda, como si el efecto no fuera la supresión-aumento, sino la adaptación homeodinámica.

11. Cerca del 90% de los pacientes participaron en las entrevistas de seguimiento pasado un año. Se atribuye este alto porcentaje a la movilidad relativamente reducida de la población atendida, a la calidad íntima de la relación entre doctor y paciente en Uruguay y Argentina, y a la persistencia del equipo de investigación. Además, las entrevistas de seguimiento se realizaron en la mayoría de los casos por teléfono, y se animó a los pacientes a que se sometieran a una entrevista con mayor profundidad cuando se detectaron recaídas.

Se detectaron recaídas totales o parciales con mayor frecuencia en el grupo de control que en el de tapping, en cada valoración posterior a la terapia (3, 6 y 12 meses). Se detectó un 29% de recaídas parciales en el seguimiento a un año en el grupo de control, y un 14% en el de tapping. Las recaídas totales fueron de un 9% en el grupo de control, y de un 4% en el de tapping. Sin embargo, se trata de datos contaminados, por la política administrativa de invitar a los participantes a regresar para recibir tratamiento adicional si las entrevistas de seguimiento a los 3 o 6 meses indicaban que se habían producido recaídas. Dado que se ofreció a ambos grupos la posibilidad de recibir tratamiento adicional, las diferencias entre los grupos podrían, de todos modos, resultar significativas. Los datos de las recaídas también variaban en función de los diagnósticos. Los trastornos obsesivo-compulsivos y la agorafobia aguda, por ejemplo, eran mucho más proclives a las recaídas bajo cualquier tratamiento, con respecto a las fobias específicas, las fobias sociales, los trastornos del aprendizaje o el trastorno de ansiedad generalizada.

Las diferencias en cuanto a la estabilidad de los beneficios de la terapia entre los grupos fueron corroboradas con medidas eléctricas y bioquímicas. Los mapas cerebrales pusieron de manifiesto que los casos de tapping solían distinguirse por un modelo general de normalización de las funciones de onda por todo el cerebro que no sólo persistía en el seguimiento a los 12 meses, sino que, curiosamente, se veía más pronunciado. Se descubrió un modelo asociado en los perfiles neurotransmisores. En el trastorno de ansiedad generalizada, por ejemplo, la norepinefrina regresaba a sus valores normales de referencia y la baja serotonina aumentaba. No se encontraron patrones eléctricos y bioquímicos semejantes en el grupo de control.

12. Se valoraron los resultados en este sub-estudio como en la nota al pie número 10. Se llegó a un acuerdo respecto al número de sesiones entre el terapeuta y el paciente en que ya no era necesario un tratamiento adicional.

13. Aunque en este sub-estudio en concreto la inclusión de la técnica de PNL puede haber sesgado los resultados en favor de las técnicas de tapping, los hallazgos globales con los 29.000 pacientes sugieren que pueden obtenerse resultados similares sin incluir la técnica de PNL.

14. Aunque estos artículos se publicaron junto con críticas editoriales feroces de las técnicas de valoración, la selección de casos, el análisis de los datos y el diseño global, otras han considerado que a pesar de estos fallos, se trata de informes preliminares fascinantes desde un punto de vista clínico (Hartung, J., y Galvin, M. Psicología energética y: unir fuerzas para optimizar el tratamiento. New York: Norton, 2003, p. 59).

15. Aunque es cierto que las puntuaciones subjetivas de este tipo difícilmente pueden establecerse como instrumentos de valoración, el propósito de las mismas era ayudar a los clínicos de Sudamérica a generar unas directrices aplicables a las intervenciones clínicas. El personal manifiesta que dichas directrices han resultado útiles desde el punto de vista administrativo, y dignas de confianza desde el punto de vista clínico, aunque se desconoce hasta qué punto pueden extenderse a otros ámbitos.

16. Hartung & Galvin, op. cit. 16, pp. 31 – 33.

17. En la teoría de los cinco elementos de la medicina tradicional china, honrada por el tiempo y sorprendentemente sofisticada, (conocida con el nombre de wu zing, que probablemente fue concebida cerca del año 400 a.C.), cada uno de estos cinco elementos básicos se asocia a un impulso primario o ritmo de la naturaleza (representado por las metáforas del agua, la madera, el fuego, la tierra y el metal). Dichos impulsos (una traducción más precisa que los elementos son las fases del movimiento dinámico) presentan dos variaciones distintas, una más activa y enfocada hacia el exterior (yang), y la otra más pasiva y enfocada hacia el interior (yin). Cada uno de los doce recorridos o meridianos energéticos se asocia a uno de estos impulsos primarios en su estado más activo o pasivo.

Las características de cada meridiano y sus funciones reflejan las características de su elemento. Cuando se produce un desequilibrio en las energías de un meridiano, puede tratarse de un precursor de una enfermedad física relacionada con el elemento y la función de los meridianos, pero a menudo también se expresa de forma más inmediata mediante la activación de una emoción específica. Por ejemplo, los meridianos del elemento agua son el riñón y la vejiga, algo que no resulta sorprendente. Las emociones asociadas con el elemento agua recaen en el continuo que va del miedo a la cautela inteligente. Los desequilibrios producidos en el meridiano del riñón, que es el aspecto yin del elemento agua, conducen a un estado de temor interno. Los desequilibrios en el meridiano de la vejiga, que es un aspecto yang del elemento agua, conducen más a miedos reactivos a medida que se desarrollan los acontecimientos.

Cada meridiano rige una emoción específica que se deriva de su elemento y energético (activo o pasivo). Aunque la forma y la expresión de dicho impulso emocional pueden variar de forma significativa al interactuar con los múltiples factores restantes que configuran personalidad humana, la relación básica de la que se ocupa la psicología energética es que la perturbación de las energías de los meridianos suele evocar una emoción específica. Al tratar la perturbación energética se desactiva la emoción.

Para obtener una lista de las emociones relacionadas con cada meridiano, tanto en los estados equilibrados como reactivos, puede consultarse la tabla de afirmaciones y emociones de los meridianos en CD. Para mayor información acerca de la teoría de los cinco elementos, puede consultarse el capítulo siete de Medicina energética, de Donna Edens (New York: Tarcher/Penguin Putnam, 1999).

18. Esta afirmación se basa en las entrevistas informales mantenidas con más de 30 profesionales de la psicología energética, incluidos muchos de los pioneros y líderes reconocidos de dicho ámbito, realizados por el segundo autor mientras se desarrollaba el programa de Psicología energética interactiva.

19. Feinstein, D. Energía sutil: el vínculo que falta en la psicología. Artículo pendiente de publicación.

20. Pueden encontrarse referencias en el artículo de David Feinstein titulado Jugando en los campos de la mente, Journal of Humanistic Psychology, 1988, 38(3): 71-109. El texto íntegro de este artículo se encuentra en el CD.

21 Véase, por ejemplo, Kerry H. Levin y Hans O. Luders Neuropsicología clínica integral (London: W B Saunders, 2000).

22. Uno de los misterios por resolver de la psicología energética es la observación de que distintos profesionales de tapping, que emplean técnicas, puntos y metodologías distintas, obtienen poderosos resultados similares en la mayoría de los trastornos de ansiedad. Dicha impresión fue corroborada por los estudios de Sudamérica. ¿Cuál es el mecanismo subyacente que explica los resultados positivos que se han observado, independientemente de cómo se mezclaban y combinaban los componentes del enfoque? Los defensores de los distintos enfoques suelen manifestar que los poderosos resultados que reportan responden a las especificidades de su técnica particular. Sin embargo, el elemento común de todos ellos es que estimulan receptores mecánicos en distintas partes del cuerpo.

Los receptores mecánicos son receptores especializados que responden a fuerzas mecánicas como el tapping, el masaje o el bloqueo. Incluyen: los corpúsculos de Meissner, los corpúsculos de Pacini, los discos de Merkel, y los corpúsculos de Ruffini. Son sensibles a la estimulación en la superficie de la piel en cualquier punto del cuerpo. Los puntos de acupuntura, denominados hsue en la medicina tradicional china (la traducción correcta del mandarín sería, de hecho, hueco, más que punto), son locus con una concentración especialmente elevada de receptores mecánicos, terminaciones nerviosas libres y densidad neurovascular. Las señales que se ponen en marcha cuando se hace tapping en los hsue viajan como estímulos aferentes capaces de alcanzar el córtex, la amígdala y el hipocampo.

Por lo tanto, una posible explicación del misterio por el que la estimulación de puntos distintos arroja los mismos resultados, incluye el hecho simple de que los receptores mecánicos están repartidos por toda la superficie de la piel. Independientemente del lugar en el que hagas tapping, es probable que estimules receptores mecánicos. El señal que se genera viaja a través de fibras mielinadas, asciende ipsilateralmente por el leminisco medial, y dispara el córtex somato sensorial. >De ahí, la señal alcanza la amígdala, el hipocampo, y otras estructuras en las que el problema emocional tiene una entidad neurológica, y al parecer la señal perturba los modelos establecidos. En teoría, puedes hacer tapping en cualquier lugar e impactar en los problemas emocionales. Las zonas de la piel no hsue, o «puntos sham,» tienen también receptores mecánicos. Pero como no son tan densos como los hsue, el efecto del tapping no es tan intenso. Además, dado que los distintos hsue mandan señales convergentes que pueden liberar uno o más neurotransmisores, pueden obtenerse los mismos efectos estimulando puntos distintos.

Traducido por Eva Llobet Martí

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